Smerterapi for kreft er en av de ledende metodene for palliativ behandling. Med riktig smertelindring på ethvert stadium av kreftutvikling, får pasienten en reell mulighet til å opprettholde en akseptabel livskvalitet. Men hvordan skal smertestillende foreskrives for å forhindre irreversibel ødeleggelse av personligheten ved narkotiske stoffer, og hvilke alternativer til opioider tilbyr moderne medisin? Alt dette i vår artikkel.

Smerter som en konstant følgesvenn av kreft

Smerter i onkologi forekommer ofte i de senere stadiene av sykdommen, som først forårsaker betydelig ubehag for pasienten, og deretter gjør livet uutholdelig. Omtrent 87% av kreftpasientene opplever smerter av ulik alvorlighetsgrad og trenger konstant smertelindring.

Kreft smerte kan være forårsaket av:

  • svulsten i seg selv med skade på indre organer, bløtvev, bein;
  • komplikasjoner av svulstprosessen (nekrose, betennelse, trombose, infeksjon i organer og vev);
  • asteni (forstoppelse, trofiske sår, liggesår);
  • paraneoplastisk syndrom (myopati, nevropati og artropati);
  • kreftbehandling (komplikasjon etter operasjon, cellegift og strålebehandling).

Kreft smerter kan også være akutte eller kroniske. Utbruddet av akutt smerte indikerer ofte tilbakefall eller spredning av svulstprosessen. Det har vanligvis en uttalt begynnelse og krever kortvarig behandling med medisiner som gir en rask effekt. Kroniske smerter i onkologi er vanligvis irreversible, har en tendens til å øke og krever derfor langvarig behandling.

Kreft smerte kan være mild, moderat eller alvorlig i intensitet..

Kreft smerter kan også klassifiseres som nociceptive eller neuropathic. Nociceptive smerter er forårsaket av skade på vev, muskler og bein. Nevropatiske smerter på grunn av skade eller irritasjon i det sentrale og / eller perifere nervesystemet.

Nevropatisk smerte oppstår spontant, uten noen åpenbar grunn, og intensiveres med psyko-emosjonelle opplevelser. De har en tendens til å svekkes under søvn, mens smertestillende smerter ikke endrer karakteren..

Medisin kan effektivt håndtere de fleste typer smerter. En av de beste måtene å kontrollere smerte er en moderne, helhetlig tilnærming som kombinerer medisiner og ikke-medisiner for kreft smertelindring. Rollen til smertelindring i behandlingen av onkologiske sykdommer er ekstremt viktig, siden smerte hos kreftpasienter ikke er en forsvarsmekanisme og ikke er midlertidig og forårsaker en konstant lidelse for en person. Anestesimedisiner og teknikker brukes for å forhindre den negative påvirkningen av smerte på pasienten og, hvis mulig, for å opprettholde sin sosiale aktivitet, for å skape forhold nær komfortable levekår.

Velge en metode for smertelindring for kreft: WHOs anbefalinger

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet en tre-trinns ordning for smertelindring hos kreftpasienter, som er basert på prinsippet om å sekvensere bruk av medisiner avhengig av smerteintensiteten. Det er veldig viktig å umiddelbart starte farmakoterapi ved de første tegn på smerte for å forhindre transformasjon til kronisk. Overgangen fra trinn til trinn må bare gjøres i tilfeller der stoffet er ineffektivt selv ved maksimal dose.

  1. Den første fasen er mild smerte. På dette stadiet foreskrives pasienten ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). Disse inkluderer den velkjente analgin, aspirin, paracetamol, ibuprofen og mange andre sterkere medisiner. Regimet velges basert på sykdommens egenskaper og individuell intoleranse mot visse legemidler. Hvis et medikament i denne gruppen ikke gir den ønskede effekten, bør du ikke umiddelbart bytte til narkotiske smertestillende midler. Det anbefales å velge neste nivå av smertestillende middel i henhold til WHO-gradering:
  • paracetamol - 4 ganger daglig, 500-1000 mg;
  • ibuprofen - 4 ganger daglig, 400-600 mg;
  • ketoprofen - 4 ganger daglig, 50-100 mg;
  • naproxen - opptil 3 ganger daglig, 250-500 mg.
Når du foreskriver NSAIDs, bør du huske at de kan forårsake blødning i mage-tarmkanalen. Derfor er smertelindring ved en sterk økning i dosen uakseptabel..
  1. Den andre fasen er moderat smerte. På dette stadiet tilsettes svake opiater som kodein, tramadol (tramal) til NSAIDene for å lindre kreftsmerter. Denne kombinasjonen bidrar til å forbedre effekten av hvert legemiddel betydelig. Kombinasjonen av ikke-opioide smertestillende midler med tramadol er spesielt effektiv. Tramadol kan brukes som tabletter eller injeksjoner. Injeksjoner anbefales til de pasientene der tramadol tabletter forårsaker kvalme. Det er mulig å bruke tramadol med difenhydramin i en sprøyte og tramadol med relan i forskjellige sprøyter. Når anestesi med disse legemidlene er det viktig å kontrollere blodtrykket.
    Bruk av svake opiater i forbindelse med NSAIDs bidrar til å oppnå smertelindring ved å bruke færre medisiner, siden de virker på sentralnervesystemet og NSAIDs på perifert.
  2. Den tredje fasen er alvorlig og uutholdelig smerte. Foreskrive "fulle" narkotiske smertestillende midler, siden medisinene i de to første trinnene ikke har den nødvendige effekten. Beslutningen om utnevnelse av narkotiske smertestillende midler tas av rådet. Morfin brukes ofte som et medikament. I noen tilfeller er utnevnelsen av dette stoffet berettiget, men det bør huskes at morfin er et sterkt vanedannende stoff. I tillegg, etter bruk av det, vil svakere smertestillende midler ikke lenger gi den ønskede effekten, og dosen morfin må økes. Derfor bør anestesi utføres med mindre kraftige narkotiske smertestillende midler, slik som promedol, bupronal, fentonil, før utnevnelsen av morfin. Inntak av narkotiske stoffer for bedøvelse bør gjøres strengt klokken, og ikke på forespørsel fra pasienten, siden ellers kan pasienten oppnå maksimal dose på kort tid. Legemidlet administreres oralt, intravenøst, subkutant eller transdermalt. I sistnevnte tilfelle brukes en bedøvelsesplaster, dynket i et smertestillende middel og limt på huden..

Intramuskulære injeksjoner av narkotiske smertestillende midler er veldig smertefulle og gir ikke jevn absorpsjon av stoffet, så denne metoden bør unngås.

For å oppnå maksimal effekt, bør adjuvansemedisiner som kortikosteroider, antipsykotika og antikonvulsiva brukes sammen med smertestillende midler. De forbedrer smertelindringseffekten når smertene er forårsaket av nerveskader og nevropati. I dette tilfellet kan smertestillende dose reduseres betydelig..

For å velge riktig metode for smertelindring, bør man først vurdere smertene og avklare årsaken. Smerter blir vurdert ved verbal avhør av pasienten eller ved en visuell analog skala (VAS). Denne skalaen er en 10 cm linje hvor pasienten markerer nivået av smerte opplevd fra "ingen smerte" til "mest smertefulle".

Ved vurdering av smerte bør legen også fokusere på følgende indikatorer på pasientens tilstand:

  • trekk ved tumorvekst og deres forhold til smertesyndrom;
  • funksjon av organer som påvirker menneskelig aktivitet og livskvaliteten;
  • mental tilstand - angst, humør, smerteterskel, sosialitet;
  • sosiale faktorer.

I tillegg må legen ta en historie og gjennomføre en fysisk undersøkelse, inkludert:

  • etiologi av smerte (tumorvekst, forverring av samtidige sykdommer, komplikasjoner som et resultat av behandling);
  • lokalisering av smertefokus og deres antall;
  • tidspunktet for smertens begynnelse og dens natur;
  • bestråling;
  • en historie med smertebehandling;
  • tilstedeværelsen av depresjon og psykiske lidelser.

Når du foreskriver anestesi, gjør leger noen ganger feil når de velger et opplegg, årsaken ligger i feil identifikasjon av smertekilden og dens intensitet. I noen tilfeller skyldes dette feilen til pasienten, som ikke vil eller ikke kan beskrive smertene sine riktig. Typiske feil inkluderer:

  • utnevnelse av opioide smertestillende midler i tilfeller der mindre kraftige medisiner kan dispenseres;
  • uberettiget doseøkning;
  • feil diett for å ta smertestillende.

Med et velvalgt system for smertelindring ødelegges ikke pasientens personlighet, mens hans generelle tilstand forbedres betydelig.

Typer lokal og generell anestesi i onkologi

Generell anestesi (analgesi) er en tilstand som er preget av en midlertidig nedleggelse av smertesensitiviteten til hele organismen, forårsaket av effekten av medisiner på sentralnervesystemet. Pasienten er bevisst, men det er ingen overfladisk smertesensitivitet. Generell anestesi fjerner den bevisste oppfatningen av smerte, men blokkerer ikke nociceptive impulser. Ved generell anestesi i onkologi brukes hovedsakelig farmakologiske medisiner tatt oralt eller ved injeksjon..

Lokal (regional) anestesi er basert på blokkerende smertefølsomhet i et bestemt område av pasientens kropp. Det brukes til å behandle smertesyndrom og i den komplekse behandlingen av traumatisk sjokk. En av typene regionalbedøvelse er nerveblokkade med lokalbedøvelse, der legemidlet injiseres i området med store nervestammer og pleksus. Dette eliminerer smertefølsomhet i området av den blokkerte nerven. De viktigste stoffene er xikain, dicaine, novocaine, lidocaine.

Spinalbedøvelse er en type lokalbedøvelse der en løsning av medikamentet injiseres i ryggmargen. Bedøvelsen virker på nerverøttene, noe som resulterer i bedøvelse av den delen av kroppen under punkteringsstedet. I tilfelle at den relative tettheten til den injiserte løsningen er mindre enn tettheten av hjernevæskevæsken, er anestesi også mulig over punkteringsstedet. Det anbefales å injisere stoffet opp til T12-ryggvirvelen, da ellers kan puste og vasomotorisk senteraktivitet forstyrres. En nøyaktig indikator for inntrenging av bedøvelsesmiddel i ryggmargen er væskelekkasje fra sprøytenålen.

Epidurale teknikker er en type lokal smertelindring der bedøvelsesmidler injiseres i epiduralen, et smalt rom utenfor ryggkanalen. Smertelindring er forårsaket av blokkeringer av ryggmargsrøttene, ryggradsnervene og den direkte effekten av smertestillende. Dette påvirker ikke verken hjernen eller ryggmargen. Anestesi dekker et stort område, ettersom stoffet faller ned og stiger langs epiduralrommet for en veldig betydelig avstand. Denne typen smertelindring kan gis én gang gjennom sprøytenålen eller flere ganger gjennom det installerte kateteret. En lignende metode ved bruk av morfin krever en dose som er mange ganger lavere enn dosen som brukes til generell anestesi..

Nevrolyse. I de tilfellene når en permanent blokkering blir vist til pasienten, utføres en prosedyre for nevrolyse av nerver basert på proteindenaturering. Ved hjelp av etylalkohol eller fenol ødelegges tynne følsomme nervefibre og andre typer nerver. Endoskopisk nevrolyse er indisert for kronisk smertesyndrom. Som et resultat av prosedyren er det mulig å skade det omkringliggende vevet og blodkarene, og det er derfor kun foreskrevet til pasienter som har brukt alle andre anestesimuligheter og med en forventet levetid på ikke mer enn seks måneder..

Introduksjon av medisiner i myofasciale triggerpunkter. Utløserpunkter er små sel i muskelvev som skyldes forskjellige sykdommer. Smerter oppstår i muskler og fascia (vevforing) i sener og muskler. For anestesi brukes medikamentblokkeringer ved bruk av prokain, lidokain og hormonelle midler (hydrokortison, deksametason).

Vegetativ blokkering er en av de effektive lokale metodene for smertelindring i onkologi. Vanligvis brukes de til å lindre nociceptive smerter og kan brukes på hvilken som helst del av det autonome nervesystemet. For blokkeringer brukes lidokain (effekt 2-3 timer), ropivakain (opptil 2 timer), bupivakain (6-8 timer). Vegetativ medisinering kan også være enkelt eller forløpende, avhengig av alvorlighetsgraden av smertesyndromet.

Nevrokirurgiske tilnærminger brukes som en metode for lokalbedøvelse i onkologi når palliative stoffer ikke kan takle smerte. Vanligvis brukes denne intervensjonen til å ødelegge stiene smertene overføres fra det berørte organet til hjernen. Denne metoden er sjelden foreskrevet, siden den kan forårsake alvorlige komplikasjoner, uttrykt i nedsatt motoraktivitet eller følsomhet i visse deler av kroppen..

Pasientkontrollert analgesi. Faktisk kan denne typen analgesi omfatte en hvilken som helst metode for smertelindring, der pasienten selv kontrollerer forbruket av smertestillende midler. Den vanligste formen er hjemmebruk av ikke-narkotiske stoffer som paracetamol, ibuprofen og andre. Evnen til selvstendig å bestemme å øke mengden av medikamentet eller erstatte det i fravær av et resultat gir pasienten en følelse av kontroll over situasjonen og reduserer angst. I en stasjonær setting refererer kontrollert analgesi til installasjonen av en infusjonspumpe som leverer en dose intravenøs eller epidural smertestillende medisin til pasienten hver gang han trykker på en knapp. Antallet medikamentleveranser per dag er begrenset av elektronikk, dette er spesielt viktig for smertelindring med opiater.

Smertelindring innen onkologi er et av de viktigste helseproblemene rundt om i verden. Effektiv smertebehandling er en topprioritet formulert av WHO, sammen med primær forebygging, tidlig påvisning og behandling av sykdommen. Utnevnelsen av en type smertebehandling utføres bare av den behandlende legen, uavhengig valg av medisiner og dosering av dem er uakseptabelt..

Hvordan moderne klinikker utfører smertelindring i onkologi: stadier, medisiner og teknologier

Selv de som heldigvis aldri har håndtert kreft vet at alvorlig smerte er et obligatorisk symptom på kreft. I de senere stadiene blir smertene så alvorlige at ingen vanlige medisiner kan hjelpe. For smertelindring innen onkologi er det utviklet spesielle metoder og ordninger for å lindre smerte.

Smerter er den mørke følgesvenn av kreft

Smerter i onkologi er forbundet med spredning av svulster og deres effekt på nærliggende organer. Imidlertid vises ikke smertefulle opplevelser umiddelbart. Ofte, i de tidlige stadiene av kreft, er en person ikke bekymret i det hele tatt. Dette er lumskhet og fare for onkologiske sykdommer - i lang tid kan de være asymptomatiske. Smerter i kreft er forårsaket av betennelse, og operasjoner, og samtidig lesjoner - leddgikt, nevralgi og andre. Ifølge statistikken lider fortsatt hver tredje pasient som får tilstrekkelig behandling.

Etter hvert som kreft utvikler seg, manifesterer smerte seg og forsterker seg, den kan lokaliseres i flere foci, den kan være kronisk eller periodisk. Til slutt blir hun uutholdelig, kan til og med føre til depresjon og selvmordstanker. Smerte er vanskelig å måle, så en 10-punkts skala brukes ofte til å vurdere smerteintensitet, der 0 er ingen smerte og 10 er uutholdelige smerter. Når du vurderer intensiteten av smerte, kan legen bare fokusere på pasientens subjektive opplevelser.

Typer smertestillende medisiner for onkologi

Ulike grupper medikamenter brukes til smertelindring i onkologi:

  • Narkotiske smertestillende midler er kraftige medisiner som brukes mot intens smerte. Mildere medisiner inkluderer kodein, butorfanol, tramadol og trimeperidin; sterke medisiner inkluderer morfin og buprenorfin..
  • Ikke-narkotiske medisiner - milde smertestillende midler, inkludert acetylsalisylsyre, salicylamid, indometacin, paracetamol, diklofenak, ibuprofen, naproxen og fenylbutazon. Bare effektiv mot mindre smerter.
  • Hjelpemedisiner er egentlig ikke smertestillende, men er inkludert i den komplekse behandlingen av smertesyndrom. Disse stoffene inkluderer antidepressiva, kortikosteroider, betennelsesdempende, febernedsettende og andre medisiner..

Valg av metode for smertelindring: WHOs tretrinnssystem

I dag, nesten over hele verden, brukes et tretrinns system for smertelindring innen onkologi anbefalt av Verdens helseorganisasjon..

Essensen av metoden er at behandlingen av smertesyndrom begynner med milde medisiner, som gradvis erstattes av sterkere medisiner. Terapi involverer felles bruk av smertestillende og hjelpestoffer og bør begynne ved første utseendet av smertefulle opplevelser, selv om pasienten selv mener at de er for svake og ikke fortjener oppmerksomhet. Rettidig igangsetting av smertelindringsbehandling er hovedbetingelsen for å oppnå positive resultater..

  • Det første trinnet er ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som lindrer mindre smerte.
  • Den andre fasen er en kombinasjon av ikke-narkotiske smertestillende midler og svake opiatmedisiner.
  • Tredje trinn - narkotiske opiat smertestillende midler.

For å stoppe smertesyndrom må medisiner tas regelmessig, og justere doseringen og forholdet mellom forskjellige legemidler i tide.

Moderne teknologi for å lindre kreftsmerter: fra lokale metoder for smertelindring til generelt

Medisinen står ikke stille, nye metoder for smertelindring innen onkologi utvikles stadig. Her er noen av de siste utviklingene:

Smertestillende plaster. Dette transdermale middelet anbefales ved vedvarende smerte og inneholder kraftige smertestillende midler. Handlingsvarigheten til ett plaster er omtrent tre dager. Til tross for den tilsynelatende enkelheten - verktøyet ser ut som en vanlig gips - må det brukes ekstremt forsiktig og strengt under tilsyn av en lege. Tross alt er det en stor risiko for bivirkninger, selv om de er i stand til å takle oppgaven sin, når de bruker dem..

Nerveblokker med lokalbedøvelse. Metoden innebærer innføring av bedøvelse i nerveområdet forbundet med det berørte organet.

Epidural anestesi. Dette innebærer å plassere et epidural kateter og jevnlig injisere bedøvelsesmiddel i epiduralrommet mellom dura mater og ryggmarg periosteum. Denne typen anestesi blokkerer nerverøtter i et bestemt område..

Spinalbedøvelse utføres på lignende måte, men bedøvelsen injiseres direkte under slimhinnen i ryggmargen, inn i det subaraknoidale rommet. Denne anestesien er kraftigere og effektivere enn epidural, effekten virker raskere og varer lenger, men den har mange flere kontraindikasjoner, og risikoen for komplikasjoner er høyere.

Kjemisk nevrolyse. Metoden innebærer den kjemiske "ødeleggelsen" av nervene som innerverer det berørte området.

Injisering av medisiner i myofasciale utløserpunkter hjelper til med å lindre muskelsmerter gjennom presise injeksjoner av bedøvelsesmidler.

Nevrokirurgiske inngrep er indikert i tilfeller der medisinering ikke er effektiv nok. Disse operasjonene ødelegger nervebanene som overfører signaler til hjernen..

Smerter kan kontrolleres, og en erfaren lege kan redusere smerte betydelig, men vi tar veldig lite hensyn til smertelindring i onkologi. I mellomtiden kan 90% av smertepasientene bli hjulpet. Alias, offentlige sykehus mangler ofte spesialister og moderne medisiner..

Smertebehandling er en veldig delikat prosess. Det er ikke nok bare å gi en pille - legen må vite nøyaktig hva kilden til smerten er, hva som forårsaket den, hvor mye av stoffet som trengs på dette stadiet. Med en uforsiktig holdning til å løse dette problemet får pasienter ofte for store doser medikamenter - smertene forsvinner, men snart kommer de tilbake igjen, og det er ikke lenger mulig å øke dosen. Derfor, for å lindre smerte, bør du kontakte en spesialist som behandler dette problemet spesifikt..

Smerter kan ikke tolereres: ekspertuttalelse

"Ofte er kreftbehandling rettet mot å bekjempe selve sykdommen, og dens manifestasjoner, inkludert smerte, ignoreres," sier Vadim Sergeevich Soloviev, anestesiolog-resuscitator, leder av Pain Management Center ved European Clinic. - Flertallet av pasienter som lider av kreftsmertsyndrom får ikke tilstrekkelig pleie. I mellomtiden kan en erfaren spesialist redde deg fra uutholdelige lidelser, eller i det minste redusere intensiteten av smerte betydelig..

Vi på "European Clinic" jobber seriøst med denne siden av terapi for kreft og bruker de nyeste metodene for smertelindring for kreft. Våre leger velger og justerer smertelindringsregime for hver enkelt pasient. Det er ingen universalmiddel her og kan ikke være. Men en individuell tilnærming, oppmerksomhet og tilgang til moderne teknologi og medisiner gjør at vi kan oppnå smertelindring eller redusere den selv i de avanserte stadiene av kreft. ".

P. S. "European Clinic" - en privat spesialisert klinikk for behandling av pasienter med onkologiske sykdommer.

* Lisensnummer LO-77-01-017198 datert 14. desember 2018 utstedt av Moskva bys helsedepartement.

Smerter i kreft kan ha en negativ innvirkning ikke bare på den fysiske, men også på pasientens mentale tilstand..

Ofte oppfattes onkologi som en dødsdom, men i virkeligheten er ikke alle ondartede svulster dødelige.

Korrekt valgt behandling i de sene stadiene av kreft vil betydelig redusere pasientens generelle tilstand.

Moderne medisin har et bredt arsenal av medisiner for å lindre smerte ved kreft.

Smerter er ofte forårsaket av tilstedeværelsen av svulstmetastaser.

Metoder som psykoterapi, hypnose, akupunktur og fysioterapi brukes også til å lindre smerter hos pasienter som er diagnostisert med kreft. Imidlertid er alle disse metodene tillegg og kan ikke erstatte medisinering av smertesyndrom..

Effektiv smertelindring i onkologi

* Effektfaktor for 2018 i henhold til RSCI

Tidsskriftet er inkludert i listen over fagfellevurderte vitenskapelige publikasjoner fra Higher Attestation Commission.

Les i den nye utgaven

MGMSU dem. PÅ. Semashko

Hvert år dør 7 millioner mennesker av ondartede svulster i verden, hvorav mer enn 0,3 millioner er i Russland. Det antas at om lag 40% av pasientene med mellomliggende stadier av prosessen og 60–87% med generalisering av sykdommen lider av smertesyndrom av varierende alvorlighetsgrad. Hos en betydelig del av disse pasientene manifesteres smertesyndromet tydelig bare i de senere stadiene av sykdommen, når spesifikk behandling er umulig. Til tross for den utvetydige prognosen, trenger pasienten tilstrekkelig smertelindring for å forhindre effekten av smerte på pasientens fysiske, mentale og moralske tilstand og for å bevare sin sosiale aktivitet så lenge som mulig..

Smerter hos en kreftpasient kan skyldes direkte spredning av svulsten (75% av tilfellene), antitumorbehandling (20% av tilfellene), i andre tilfeller er det slett ikke forbundet med svulstprosessen eller antitumorbehandling. Til dags dato har det blitt gjort betydelige fremskritt innen smertelindring hos kreftpasienter, men selv på terminstadiet får de ofte ikke tilstrekkelig hjelp..

Vanskeligheter med å håndtere disse pasientene skyldes kompleksiteten i smertevurdering, pasientens motvilje mot å ta smertestillende midler, utilstrekkelig tilgjengelighet av narkotiske smertestillende midler, samt mangel på ferdigheter hos medisinske arbeidstakere for å lindre smerter hos kreftpasienter. Pasienter som er på poliklinisk behandling trenger konstant overvåking for å korrigere smertestillende behandling, forebygge og eliminere bivirkninger av smertestillende midler. I hvert tilfelle bør de optimale dosene av legemidler og intervallene mellom administrering bestemmes og om nødvendig justeres for å sikre stabil, kontinuerlig smertelindring..

Farmakoterapi med økende kronisk smertesyndrom begynner med ikke-narkotiske smertestillende midler og beveger seg om nødvendig først til svak og deretter til sterke opiater i henhold til tretrinnsordningen anbefalt av WHOs ekspertkomité i 1988:

1. Ikke-narkotiske smertestillende medisiner + adjuvans.

2. Svak opioid som kodein + ikke-narkotisk smertestillende + adjuvans.

3. Sterke opioider i morfin-gruppen + ikke-narkotisk smertestillende + adjuvans.

Det er kjent at bruken av 3-trinns WHO-ordningen tillater å oppnå tilfredsstillende smertelindring hos 90% av pasientene (Enting R.H. et al., 2001). Smertsyndrom med lav eller moderat intensitet elimineres vanligvis av ikke-narkotiske smertestillende midler og deres kombinasjon med adjuverende medisiner, mens narkotiske smertestillende midler brukes til å lindre alvorlig og utålelig smerte.

Når du utfører bedøvelsesbehandling, er det viktig å følge følgende grunnleggende prinsipper:

1. Dosen av smertestillende middel velges individuelt, avhengig av intensiteten og arten av smertesyndromet, og søker å eliminere eller signifikant lindre smerte.

2. Foreskrive smertestillende midler strengt "per time", ikke "på forespørsel", og introdusere neste dose av legemidlet til den forrige stopper for å forhindre utbrudd av smerte..

3. Smertestillende midler brukes "i stigende rekkefølge", det vil si fra maksimal dose av et svakt opiat til minimumsdosen av en sterk.

4. Fortrinnsvis bruk av medikamenter inne, bruk av sublingual og kinntabletter, dråper, stikkpiller, gips (fentanyl).

Behandlingen begynner med bruk av ikke-narkotiske smertestillende midler. Smertestillende midler - antipyretika (paracetamol) og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) - salicylater (acetylsalisylsyre), propionsyrederivater (ibuprofen, naproxen), indol / indene eddiksyre-derivater (indometacin, diklofen pyroxica), oksikamicam, brukes. et al. (Ladner E. et al., 2000). Ikke-narkotiske smertestillende midler virker ved å undertrykke syntesen av prostaglandiner; når du bruker dem, er det et tak med smertelindring - den maksimale dosen, hvis den overskrides, øker ikke den smertestillende effekten. Legemidlene brukes til å lindre mild smerte og i kombinasjon med narkotiske smertestillende midler for moderat til alvorlig smerte. NSAIDs er spesielt effektive for smerter forårsaket av beinmetastaser. Hos pasienter med høy risiko for komplikasjoner fra mage-tarmkanalen (alder over 65 år, en historie med gastrointestinale sykdommer, kombinert bruk av NSAID og glukokortikoider osv.), Brukes misoprostol i en dose på 200 mg 2-3 ganger daglig eller omeprazol i dose på 20 mg per dag.

Hjelpestoffer inkluderer medisiner som har sine egne gunstige effekter (antidepressiva, glukokortikoider, antiinflammatoriske legemidler), legemidler som korrigerer bivirkningene av narkotiske smertestillende midler (for eksempel antipsykotika mot kvalme og oppkast), og forbedrer deres smertestillende effekt - for eksempel klonidin (Goldstein F kalsiumantagonister 2002, Mercadante S. et al., 2001). Disse legemidlene er foreskrevet i henhold til indikasjoner: spesielt trisykliske antidepressiva og antikonvulsiva er indisert for nevropatisk smerte, deksametason - for økt intrakranielt trykk, bein smerte, nerveinvasjon eller kompresjon, kompresjon av ryggmargen, strekking av leveren kapsel. Det skal imidlertid bemerkes at effektiviteten av adjuvansmidler ennå ikke er bevist. Dermed har Mercadante S. et al. (2002) avslørte ikke effekten av amitriptylin på intensiteten av smertesyndrom, behovet for narkotiske smertestillende midler og livskvaliteten hos 16 kreftpasienter med nevropatisk smerte.

På det andre trinnet brukes svake opiater - kodein, tramadol (enkeltdose på 50–100 mg hver 4. - 6. time; maksimal daglig dose på 400 mg) for å eliminere den voksende smerten. Fordelene med tramadol inkluderer tilstedeværelsen av flere doseringsformer (kapsler, retardtabletter, dråper, suppositorier, injeksjonsoppløsning), god toleranse, lav sannsynlighet for forstoppelse sammenlignet med kodein og narkotikamisbruk. Kombinasjonsmedisiner brukes også, som er en kombinasjon av svake opioider (kodein, hydrokodon, oksykodon) med ikke-narkotiske smertestillende midler (acetylsalisylsyre). Kombinasjonsmedisiner har en takeffekt forårsaket av deres ikke-narkotiske komponent. Narkotika tas hver 4.-6. Time.

På det tredje trinnet på stigen, i tilfelle alvorlig smerte eller smerte som ikke reagerer på tiltakene, foreskrives narkotiske smertestillende midler som kan gi effektiv analgesi - propionylfenyletoksyetylpiperidinhydroklorid, morfin, buprenorfin, fentanyl. Disse stoffene virker på sentralnervesystemet, de aktiverer det antinociceptive systemet og undertrykker overføring av smerteimpulsen.

Når du bruker et nytt innenlands smertestillende propionylfenyletoksyetylpiperidinhydroklorid i form av bukkale tabletter, utvikler effekten seg i 10-30 minutter, varigheten av analgesi varierer fra 2 til 6 timer. Den innledende daglige dosen propionylfenyletoksyetylpiperidinhydroklorid er 80-120 mg (4-6 tab.), Etter 2-3 uker økes den med 1,5-2 ganger. Propionylfenyletoksyetylpiperidinhydroklorid anbefales til bruk når tramadol er ineffektiv.

Morfinsulfat hjelper med å kontrollere intense smerter i 12 timer. Startdosen er 30 mg hver 12. time - øk om nødvendig til 60 mg hver 12. time. Når du bytter fra parenteral morfin til oral administrering, bør dosen økes. Det er mulig at bruken av morfin ikke bare forbedrer livskvaliteten hos kreftpasienter: resultatene av en studie av Kuraishi Y. (2001), som viste i et eksperiment at bruk av morfin ikke bare forbedrer livskvaliteten, men også hemmer tumorvekst og metastase, er av spesiell interesse..

Buprenorfin, en halvsyntetisk agonist-antagonist av opiatreseptorer, overgår morfin i smertestillende aktivitet, bivirkninger er mindre uttalt. Ved sublingual administrering begynner effekten etter 15 minutter og når et maksimum i det 35. minutt, varigheten av analgesi er 6-8 timer, hyppigheten av administrasjonen er etter 4-6 timer. Bivirkninger er ikke signifikante, spesielt hvis pasienten ikke svelger spytt før tabletten er helt absorbert og ved begynnelsen av behandlingen følger sengeleie i 1 time etter å ha tatt en enkelt dose. Den smertestillende effekten øker ikke etter å ha nådd en daglig dose på mer enn 3 mg.

Når smerter oppstår på bakgrunn av bedøvelsesbehandling, brukes hurtigvirkende smertestillende midler. Fentanyl har den raskeste effekten sammenlignet med andre legemidler for behandling av kreftpasienter med kronisk smertesyndrom. Dette stoffet har en ganske sterk, men kortsiktig smertestillende effekt; det har ikke et smertestillende tak - en progressiv økning i dosen fører til en ekstra smertestillende effekt.

I tillegg til intravenøs administrering, brukes også fentanylplaster, som gir en gradvis frigjøring av medikamentet over 3 dager (Muijsers R.B. et al., 2001). Den smertestillende effekten utvikler seg 12 timer etter påføring av første plaster; med alvorlig smertesyndrom er intravenøs administrering av fentanyl mulig i denne tidsperioden (Kornick C.A. et al., 2001). Startdosen med fentanyl er vanligvis 25 mcg / time. Doseringen justeres ut fra tidligere resept på andre smertestillende midler og pasientens alder - eldre mennesker krever generelt en lavere dose fentanyl enn yngre mennesker..

Bruk av fentanylplastre er spesielt nyttig hos pasienter med svelgingsvansker eller med dårlige årer; noen ganger foretrekker pasienter en lapp fordi de synes denne formuleringen er mest praktisk. Vanligvis brukes transdermal fentanyl når pasienter ofte må ta høye doser oralt morfin for å lindre smerte. På samme tid, ifølge noen forfattere, kan flekker med fentanyl brukes hos pasienter med utilstrekkelig effekt av kodein, dvs. under overgangen fra andre til tredje fase av anestesi. Dermed Mystakidou K. et al. (2001) brukte fentanylplaster med god effekt hos 130 pasienter som fikk 280-360 mg kodein per dag for smerter og trengte sterke narkotiske smertestillende midler. Den opprinnelige dosen av legemidlet var 25 μg / t, på den tredje dagen fikk pasientene et gjennomsnitt på 45,9 μg / t, på dag 56 - 87,4 μg / t. Intensiteten av smertesyndromet reduserte den tredje dagen av behandlingen fra 5,96 til 0,83. Bare hos 9 pasienter måtte behandlingen avbrytes på grunn av utilstrekkelig smertestillende effekt eller utvikling av bivirkninger.

De vanligste bivirkningene av transdermal fentanyl er forstoppelse (som forekommer sjeldnere enn ved oral morfin), kvalme og oppkast; det mest alvorlige - hypoventilasjon - forekommer i omtrent 2% av tilfellene (Muijsers R.B. et al., 2001).

Tabell 1 viser legemidler som brukes til å behandle smerter hos uhelbredelige kreftpasienter..

Dessverre er smerte som kompliserer kreft en vanskelig klinisk oppgave, og eliminering av dem passer ikke alltid inn i rammen av ordningen utviklet av WHO for behandling av pasienter med smertesyndrom. Hvis behandlingen er ineffektiv for å oppnå tilstrekkelig smertelindring, er det mulig å endre det narkotiske smertestillende middel (effektivt hos 50-70% av pasientene), overføre pasienten til den parenterale administrasjonsveien for smertestillende midler (effektiv hos 70-95% av pasientene), om nødvendig er langvarig subkutan morfininfusjon mulig (Enting RH et al., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Behandling av smerte ved kreft med systemisk administrerte opioider]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950-4.

2. Goldstein FJ. Tilskudd til opioidterapi. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15–21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. En trygg og effektiv metode for å konvertere kreftpasienter fra intravenøs til

transdermal fentanyl. Kreft. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Effekter av morfin på kreftsmerter og tumorvekst og metastase]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Ikke-opioide analgetika - uerstattelig i kreftbehandling?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid dårlig - responsiv kreftsmerter. Del 3. Kliniske strategier for å forbedre responsen på opioider. J Smerte Symptom Behandle. 2001, 21 (4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: en oppdatert gjennomgang av farmakologiske egenskaper og terapeutisk effekt ved kronisk kreft smertekontroll. Narkotika. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Fra kodein til transdermal fentanyl for kreftkontroll: en sikkerhet og

effekt klinisk studie. Anticancer Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Svulstsmerter - WHO trinnvis ordning. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

Anestesi og analgesi i onkologi: hva som forårsaket valget

Spørsmålet som er tittelen på denne anmeldelsen kan virke rart ved første øyekast. Kriteriene for tilstrekkelig behandling av bedøvelse av kirurgisk inngrep har lenge vært definert: effekt, sikkerhet, reduksjon i forekomsten av komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden..

I dag er det i anestesilegen-resuscitatorens arsenal kraftige generelle anestesimidler, effektive opioide og ikke-opioide analgetika, en rekke alternativer for regionalbedøvelse og analgesi. Er det noen grunnleggende forskjeller i anestesi og analgesi under onkologiske operasjoner fra andre inngrep, og i så fall hva er de??

Til dags dato er det ingen tvil om at de langsiktige resultatene av kirurgisk behandling innen onkologi (og det er fortsatt den viktigste og radikale metoden) i en betydelig prosentandel av tilfellene ikke kan anerkjennes som tilfredsstillende, siden hyppigheten av tilbakefall av ondartede svulster er høy. Svulstmetastase er dødsårsaken i 90% av tilfellene.

Kliniske studier har vist at kirurgi i seg selv er en risikofaktor for metastaser. Den er i stand til å stimulere veksten av allerede eksisterende mikrometastaser og fremme dannelsen av nye.

Selve ideen om den negative virkningen av kirurgisk inngrep som sådan på sannsynligheten for tilbakefall av kreft og forekomst av fjerne metastaser er ikke ny og har eksistert i mer enn to årtusener. Til og med den gamle romerske filosofen og legen Cornelius Celsus, forfatteren av åtte bind avhandling "Medicine", mente at kirurgisk behandling kun er indikert for kreft i tidlig stadium, og i fremtiden kan det bidra til progresjon av sykdommen. Den berømte franske anatom og kirurg Alfred Velpeau (1795-1867) har gjentatte ganger bemerket at kirurgisk inngrep stimulerer svulstvekst. Hva er mekanismene for denne negative innflytelsen?

For tiden er hovedrollen gitt til perioperativ undertrykkelse av aktiviteten til naturlige drapsceller (NKK). Rollen til NCC er spesielt viktig fordi de har evnen til å gjenkjenne og drepe kreftceller, og forhindrer spredning. Det er bevist at et lavt nivå av NCC-aktivitet i den perioperative perioden er assosiert med en økning i frekvensen av kreftgjentakelse og en økning i dødeligheten..

Fire risikofaktorer vurderes:

  1. Manipulering av svulster under operasjonen fører til at kreftceller kommer inn i den systemiske sirkulasjonen. Ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR), som kan oppdage kreftceller i blodet, ble det funnet at antallet deres etter operasjonen øker betydelig.
  1. Tilstedeværelsen av en primær svulst er i seg selv en faktor som hemmer påfølgende svulstangiogenese. Fjerning av primærsvulst fjerner denne forsvarsmekanismen.
  1. Lokal og systemisk frigjøring av vekstfaktorer (endotelvekstfaktor, transformerende vekstfaktor beta, etc.) under kirurgi fremmer både lokal og fjern tumorvekst. I tillegg synker nivået av antiangiogene faktorer, som angiostatin og endostatin, på bakgrunn av operasjonen..
  1. Perioperativ immunsuppresjon, som først og fremst påvirker den cellulære koblingen av immunitet. De nevroendokrine og inflammatoriske komponentene i stressresponsen, samt den negative effekten av en rekke medikamenter som brukes til anestesi og postoperativ analgesi, spiller en negativ rolle her..

Selv den mest avanserte kirurgiske teknikken innen onkologi hindrer ikke kreftceller i å komme inn i lymfesystemet og blodet. En betydelig prosentandel av pasientene har mikrometastaser allerede under operasjonen. Sannsynligheten for tilbakefall av kreft avhenger av balansen mellom den antimetastatiske immunaktiviteten og den proliferative evnen til tumorceller, samt intensiteten av tumorangiogenese..

Når vi snakker om sannsynligheten for kreftmetastaser etter fjerning av primær svulst, trekker mange forfattere en analogi med risikoen for infeksjon i kirurgisk sår. Ethvert sår er mer eller mindre utsatt for bakteriell forurensning under selve det kirurgiske inngrepet. Om forurensning vil føre til en klinisk signifikant infeksjon, avhenger av pasientens immunstatus.

Det er sterke nok grunner til å hevde at den "kritiske perioden", som bestemmer sannsynligheten for infeksjon, er begrenset til det intraoperative stadiet og flere timer i den tidlige postoperative perioden. Ulike tiltak tatt i løpet av denne perioden (antibiotikaprofylakse, opprettholdelse av normotermi, oksygenbehandling) modulerer risikoen for infeksjon.

Likeledes avhenger sannsynligheten for progresjon fra tilstedeværelse av kreftceller i blodet til dannelse av metastaser i stor grad av tilstanden til kroppens immunforsvar for øyeblikket. Det er vist at tilstedeværelsen av sirkulerende kreftceller i blodet i løpet av de første 24 timene etter operasjon for kolontumorer er en prognostisk ugunstig faktor i forhold til risikoen for tilbakefall og pasientoverlevelse..

I denne forbindelse bør den tidlige postoperative perioden betraktes som et "terapeutisk vindu" for utryddelse av sirkulerende tumorceller og mikrometastaser..

Den tidlige postoperative perioden er mest sårbar for potensiell metastase. Sårbarhet ligger i den mest uttalt undertrykkelse av den cellulære lenken til immunitet, den første linjen av anti-kreftforsvar, i denne perioden. Depresjon av immunsystemet utvikler seg allerede under operasjonen og varer i flere dager, alvorlighetsgraden er proporsjonal med graden av kirurgisk skade.

Dermed er laparoskopi mindre immunsuppressiv enn laparotomi. Laparoskopisk kirurgi for tykktarmskreft er assosiert med bedre pasientoverlevelse sammenlignet med åpen kirurgi.

Som du vet, er alle kirurgiske inngrep (spesielt omfattende onkologiske) ledsaget av manifestasjonen av en kirurgisk stressrespons, inkludert endokrine-metabolske og inflammatoriske (immun) komponenter. Utviklingen av en stressrespons ledsages av en økt produksjon av mediatorer som har både direkte og indirekte effekter på tumorvekst. Den positive rollen som stressresponsen innebærer, akselererer løpet av reparasjonsprosesser. Imidlertid har overdreven aktivering av stressresponsmekanismer negative konsekvenser for kroppen..

Rollen til den endokrine-metabolske komponenten

Tilbake på begynnelsen av XX-tallet. det var en nedgang i aktiviteten til fagocytose hos studenter som lider av lungetuberkulose, under stress assosiert med eksamensøkten. Dette var den første demonstrasjonen av effekten av stress på immunforsvaret..

Perioperative økninger i stressbiomarkører, primært adrenalin og noradrenalin, antas å være ansvarlige for kreftprogresjon. Det antas at dette skyldes interaksjon med β1- og β2-adrenerge reseptorer i kreftceller.

Katekolaminer er i stand til å øke det invasive potensialet til kreftceller på grunn av β-adrenerg aktivering av matriksmetalloproteinaser. Katekolaminer spiller også en rolle i å forbedre vaskulær endotelvekstfaktorproduksjon og påvirker migrasjonen av forskjellige typer kreftceller. Effekten på migrasjon og angiogenese av katekolaminer skyldes igjen stimulering av β1- og β2-reseptorer.

Betydningen av den systemiske inflammatoriske responsen

Undertrykkelsen av den mobile forbindelsen til immunitet etter omfattende inngrep vedvarer i flere dager. I dette tilfellet forblir den humorale koblingen av immunitet praktisk talt intakt. Det er en signifikant reduksjon i produksjonen av cytokiner som spiller en positiv rolle i cellulær immunitet, spesielt IL-2, interferon-y. Det er en reduksjon i antall sirkulerende NCC, cytotoksiske T-lymfocytter, T-hjelperceller. Toppen av immunsuppresjon observeres 3. dag etter operasjonen.

Cytokiner, kjemokiner, prostaglandiner og cyklooksygenaser fremmer kreftprogresjon gjennom immunsuppresjon, dannelse av resistens mot apoptose og aktivering av angiogenese. En betydelig mengde bevis har akkumulert den negative rollen til kronisk betennelse i forhold til karsinogenese, samtidig er rollen til den akutte inflammatoriske responsen som følger med den intra- og postoperative perioden ikke helt klar..

Det antas likevel at en økning i nivået av cytokiner IL-6 og IL-8, prostaglandin E2, i kombinasjon med en reduksjon i produksjonen av antiinflammatorisk IL-2, bidrar til en dyp undertrykkelse av cytotoksisk aktivitet i denne perioden..

Rollen til det hypotalamus-hypofyse-binyresystemet

Smerte, som en kraftig stimulant av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, er en viktig faktor i immunsuppresjon. Dette faktum understreker den spesielle viktigheten av tilstrekkelig postoperativ smertelindring i onkologi. Akutt smerte undertrykker NCC-aktivitet.

Under eksperimentelle forhold har det blitt vist at akutt smerte bidrar til progresjon av kreft. Tilstrekkelig postoperativ analgesi svekker den postoperative inhiberingen av anti-kreftbeskyttende mekanismer, inkludert en reduksjon i NCC-aktivitet.

Anestesimidler og smertestillende midler som påvirker perioperativ immunstatus negativt

Intravenøs bedøvelse

Effekten av intravenøs anestetika ble studert i eksperimenter på dyr, som ble implantert med tumorceller og deretter utsatt for virkningen av forskjellige medikamenter..

Ketamin og tiopental økte antall tumorceller som ble funnet i lungene til dyr ved obduksjon med henholdsvis 5,5 og 2 ganger. Ketamin og tiopental reduserte mengden NCC betydelig i 1 ml sirkulerende blod og undertrykte aktiviteten deres betydelig. Det antas at interaksjonen av ketamin med α- og β-adrenerge reseptorer er en av årsakene til undertrykkelse av NCC-aktivitet med den påfølgende dannelsen av metastaser. Mekanismene for tiopental-indusert immunsuppresjon forblir gjenstand for debatt.

Begrenset informasjon er tilgjengelig angående midazolam. Det er kjent å redusere plasmakonsentrasjonen av IL-8 (som skiller den ulempe fra propofol). Dette bidrar til immunsuppresjon, siden IL-8 er en faktor som aktiverer cellegift og vedheft av nøytrofiler, som er viktige komponenter i den normale immunresponsen mot kirurgisk aggresjon..

Anestesimidler ved innånding

Dinitrogenoksid hemmer nøytrofil cellegift og hemmer produksjonen av mononukleære celler. I eksperimentet akselererte eksponering for lystgass utviklingen av metastaser i lungene og leveren. Dessuten var lystgass den kraftigste stimulatoren for dannelsen av metastaser i leveren blant alle de studerte bedøvelsesmedisinene..

Eksperimentet demonstrerte også evnen til isofluran og halotan til å forhindre stimulering av den cytotoksiske effekten av NCC av interferon. Sevofluran in vitro reduserte frigjøringen av cytokiner (IL-1β, TNF-a) betydelig av NCC og NCC-lignende celler.

Kliniske data er vanskeligere å tolke på grunn av de komplekse effektene på kroppen av forskjellige legemidler i den perioperative perioden. Det er kjente resultater fra en stor retrospektiv studie, som viste at generell anestesi under kirurgi for primært melanom er assosiert med en reduksjon i overlevelse, sammenlignet med regional anestesi..

Det er vist at generell inhalasjonsanestesi "i sin rene form" reduserer antall sirkulerende NCC under ortopediske operasjoner. I tillegg hemmes funksjonen til nøytrofile, makrofager, T-celler.

Opioide smertestillende midler

Opioide smertestillende midler betraktes fortsatt som gullstandarden for postoperativ smertelindring, spesielt etter større onkologisk kirurgi. Samtidig, både i eksperimentelle og kliniske studier, ble det funnet at de (spesielt morfin) hemmer hovedsakelig den cellulære koblingen av immunitet.

Imidlertid er det her nødvendig å nevne den negative rollen til den økte produksjonen av endogene opiater på grunn av kirurgi. Endogene opiater, sammen med eksogene opiater, spiller en viktig rolle i kreftprogresjon og sannsynligheten for metastase..

Kirurgisk stressrespons er assosiert med økt frigjøring av endorfiner og enkefalin. Det er vist en direkte sammenheng mellom plasma β-endorfinkonsentrasjon og melanomvekst. Endomorfiner-1 og -2 er i stand til å stimulere angiogenese, spredning av endotelceller, deres migrasjon og vedheft. Disse effektene undertrykkes av naltrexon.

Det er bevis for at graden av μ-opiat reseptoraktivitet har en direkte innvirkning på kreftprogresjon. For det første øker antallet av disse reseptorene i tumorvevsprøver fem ganger. For det andre fører ikke implantasjon av kreftceller i forsøksdyr med deaktiverte μ-opiatreseptorer til tumordannelse. Dermed kan μ-opiatreseptorer selv regulere tumorvekst selv i fravær av eksogent opiatinntak..

Metylnaltrekson kan brukes som en opiatadjuvans hos pasienter med avansert kreft. Den krysser ikke blod-hjerne-barrieren, noe som betyr at den sentrale smertestillende effekten av opioide smertestillende midler forblir.

Opioider har en negativ effekt på aktiviteten til NCC, produksjonen av immunstimulerende cytokiner, aktiviteten til fagocytter og produksjonen av antistoffer. Morfin i en doseavhengig modus undertrykker den cytotoksiske effekten av NCC i eksperimentet. Morfin undertrykker produksjonen av proinflammatoriske cytokiner av monocytter og hemmer IL-2-transkripsjon i aktiverte T-lymfocytter. Det er fastslått at morfin blant annet er et stimulerende middel for angiogenese av svulsten og fremmer utviklingen av brystkreft..

Meningen om de negative effektene av fentanyl er ikke så tydelig. Én studie har vist evnen til fentanyl til å aktivere karsinogenese, selv om andre studier ikke har bekreftet den immunsuppressive effekten av syntetiske opiater..

Effekten av opioide smertestillende midler på immunstatus har også blitt studert i klinikken. Pasienter i en av gruppene i denne studien fikk høye doser fentanyl (75-100 μg / kg), og den andre - lave doser fentanyl (opptil 6 μg / kg), 24 timer etter operasjonen, begge gruppene viste en lignende hemming av den cytotoksiske effekten av NCC (≈ med 20%). I gruppen som fikk store doser fentanyl, var undertrykkelsen lenger og oversteg to postoperative dager. Samtidig ble den undertrykkende effekten av fentanyl fullstendig eliminert ved innføring av rekombinant IL-2.

Det er interessant å merke seg at fentanyl i seg selv er i stand til å stimulere aktiviteten til NCC, mens den under operasjonen undertrykker denne aktiviteten. Tilsvarende har selve generell inhalasjonsanestesi ingen negativ effekt på NCC-funksjonen, men i kombinasjon med kirurgi forårsaker en immunsuppressiv effekt..

I palliativsystemet ble det observert en høyere overlevelsesrate for pasienter som fikk opioid smertestillende midler intratekalt - 54%, sammenlignet med de som fikk systemisk opioid smertestillende - 37%. Denne effekten skyldes åpenbart forskjellen i dosene av legemidlene for de angitte metodene for deres bruk..

Α2-adrenerge reseptoragonister

Siden 1980-tallet. klonidin, et antihypertensivt medikament med beroligende egenskaper, brukes i flere land som et supplement til lokalbedøvelse i forskjellige regionale anestesimuligheter for å forlenge blokken.

I 2006 ble α-adrenerge reseptorer først identifisert i brystepitelceller. I 2008 ble det publisert en rapport om en betydelig progresjon av brystsvulstvekst hos mus under påvirkning av klonidin. I denne studien resulterte inkubasjon av brysttumorceller med klonidin (0,1 μ / kg / dl) og dexmedetomidin (0,05 mg / kg / dl) i betydelig spredning. Samtidig eliminerte virkningen av α2-adreneseptorantagonisten yohimbin (0,5 mg / kg / dl) den stimulerende effekten av α2-adrenerge reseptoragonister på tumorvekst. Klonidin forbedrer celleproliferasjon og undertrykker apoptose.

Anestetika og smertestillende midler som har en positiv effekt på perioperativ immunstatus

Intravenøs bedøvelse

Propofol har, i motsetning til tiopental og ketamin, en viss immunbeskyttende effekt, som realiseres på forskjellige måter. Til en viss grad, selv gjennom inhibering av aktiviteten til COX-2 med en påfølgende reduksjon i syntesen av PGE2, samt ved å øke antikreftimmunforsvaret generelt.

Klinisk signifikante konsentrasjoner av propofol (3-8 μg / ml) reduserer det metastatiske potensialet til et antall kreftceller. I eksperimentet undertrykket langvarig infusjon av propofol lungemetastase av osteosarkomceller. I tillegg er propofol i stand til å indusere apoptoseprosesser.

Hos pasienter som gjennomgikk åpen kolecystektomi under forhold med propofol og remifentanilbedøvelse, ble en økning i plasmakonsentrasjonen av det antiinflammatoriske cytokinet IL-10 (sammenlignet med inhalasjonsanestesi med isofluran) notert, som spiller en viktig rolle i mekanismene for vevshelbredelse, og har også antikreftaktivitet..

I operasjoner for supratentorale svulster tillot propofolbedøvelse i større grad å overvinne den negative effekten av stressresponsen på immunfunksjonen, sammenlignet med isofluranbasert anestesi.

Basert på de ovennevnte fakta, er det en mening om foretrukket bruk av total intravenøs anestesi basert på propofol, snarere enn inhalasjonsanestetika for bedøvelsesstøtte for onkologiske operasjoner..

Lokalbedøvelse

Lidokain i klinisk signifikante konsentrasjoner in vitro har en direkte inhiberende effekt på epidermale vekstfaktorreseptorer, og hemmer dermed spredning av kreftceller. I tillegg reduserer det den invasive kapasiteten til kreftceller.

Ropivacain hemmer veksten av kreftceller in vitro. Det er også andre studier som viser evnen til lokalbedøvelse å ha en antiproliferativ eller cytotoksisk effekt på kreftceller..

Opioide smertestillende midler

Tramadol, som i tillegg til å virke på opioidreseptorer, har serotonerg og noradrenerg aktivitet, i motsetning til morfin og fentanyl, stimulerer aktiviteten til NCC både eksperimentelt og i klinikken. I tillegg forhindrer det kirurgisk indusert tumormetastase (eksperimentelle data), og forhindrer også indusert undertrykkelse av NCC-aktivitet.

Klinisk har forskjellen mellom morfin og tramadol blitt demonstrert hos pasienter som gjennomgår hysterektomi for karsinom. Umiddelbart etter operasjonen mottok pasientene i den ene gruppen 10 mg morfin, den andre - 100 mg tramadol. Spredning av T-lymfocytter ble undertrykt i begge grupper, men denne effekten var vedvarende bare i morfin-gruppen. Tramadol-gruppen bemerket også aktivering av NCC.

NSAIDs og selektive COX-2-hemmere

Det er kjent at tumorceller utskiller prostaglandiner; det antas at dette er en av faktorene som hindrer realiseringen av de naturlige mekanismene for antikreftimmunitet. En eksperimentell studie har vist effekten av det ikke-selektive NSAID-indometacinet for å redusere forekomsten av kirurgisk indusert metastase..

I en eksperimentell modell ble det vist at langvarig administrering av morfin er ledsaget av uttalt COX-2-ekspresjon av kreftceller, økt prostaglandinproduksjon, økt smerteintensitet, aktivering av tumorangiogenese, progresjon av tumorvekst, metastase og økt dødelighet. Eksperimentet beviste antitumor og antiangiogene egenskaper til selektive COX-2-hemmere.

Spesielt forhindret administrering av den selektive COX-2-hemmeren celecoxib i stor grad alle de ovennevnte uønskede effektene av morfin og økte overlevelsesgraden for forsøksdyr..

Basert på disse dataene ble det antydet at for smertelindring hos kreftpasienter, anbefales det å foreskrive COX-2-hemmere i kombinasjon med opioide smertestillende midler for å utjevne den negative effekten av sistnevnte på immunfunksjonen..

Evnen til COX-2-hemmere til å redusere svulstprogresjon og redusere risikoen for metastase hos forsøksdyr er vist i fravær av opiater. Det antas at effekten er kompleks og inkluderer induksjon av apoptose, en reduksjon i nivået av angiogene faktorer og en reduksjon i tumor mikrovaskularisering..

Det er ikke mye klinisk bevis for denne teorien. Det er kjent at brysttumorceller er preget av overflødig produksjon av COX-2. En klinisk studie har vist at kvinner som tar selektive COX-2-hemmere har lavere risiko for brystkreft.

Bruk av celecoxib for forebygging av kolorektal kreft hos høyrisikopasienter (familiær adenomatøs polypose) godkjent av US Food Drug Administration (FDA).

Β-adrenerge reseptorblokkere

Eksperimentelle studier har vist at β-adrenerg aktivering stimulerer tumorvekst, og administrering av β-blokkere eliminerer denne effekten. Kombinasjonen av β-blokkere og COX-2-hemmere øker redusert immunstatus og reduserer risikoen for metastase etter operasjon hos forsøksdyr.

Betydningen av regional anestesi og analgesi

Foreløpig er regional anestesi / analgesi ansett som en nødvendig komponent i anestesi og den valgte metoden for postoperativ smertelindring i onkologiske operasjoner, inkludert i russiske klinikker..

Regional anestesi / analgesi modulerer den kirurgiske stressresponsen ved å blokkere strømmen av afferente stimuli fra skadet vev, dvs. ved å forhindre at de når spinal- og supraspinalstrukturen. Hovedbegrunnelsen for den beskyttende effekten av regional analgesi mot gjentakelse av kreft er dens evne til å redusere den perioperative frigjøringen av stoffer som stimulerer tumorvekst..

Regional analgesi reduserer frigjøring av endogene opiater. Modulering av sympatisk aktivitet ved epidural blokkering spiller en viktig rolle i å justere lymfocyttfordeling og NCC-aktivitet.

Kombinert anestesi (generell + regional) er preget av lavere doser inhalasjonsanestetika og opioide smertestillende midler, noe som reduserer immunsuppresjon og er spesielt verdifullt i onkologisk kirurgi.

Resultatene av to store retrospektive analyser av effekten av regionalbedøvelse / analgesi på de langsiktige resultatene av onkologiske inngrep er kjent. En av dem demonstrerte en 57% reduksjon i frekvensen av gjentakelse av kreft hos pasienter som fikk epidural analgesi etter åpen radikal prostatektomi, sammenlignet med pasienter som fikk systemisk administrering av opioide analgetika. Oppfølgingsperioden i denne studien varierte fra 2,8 til 12,8 år.

I en annen studie ble det funnet en fire ganger reduksjon i hyppigheten av tilbakefall hos pasienter operert for primær brystkreft under tilstander med kombinert anestesi (generell anestesi + paravertebral blokkering med forlengelse for den postoperative perioden), sammenlignet med pasienter som ble operert under betingelsene “ ren "generell anestesi og postoperativ analgesi ble utført ved systemisk administrering av morfin. Gjennomsnittlig oppfølgingsperiode var 32 måneder.

I en annen studie ble det vist at i operasjoner for brystkreft fører kombinasjonen av generell anestesi med propofol med paravertebral blokkering, forlenget i den postoperative perioden, til en reduksjon i plasmakonsentrasjonen av kreftfremkallende cytokiner (IL-1R), samt matriksmetallproteinaser MMP-3 og MMP- ni.

Disse proteasene betraktes nå som nøkkelregulatorer for neoplastiske prosesser som påvirker differensiering, spredning og overlevelse av tumorceller. I tillegg spiller de en viktig rolle i prosessen med tumor mikrovaskularisering..

På samme tid, på bakgrunn av denne anestesiteknikken, økte plasmainnholdet i kreftfremkallende interleukin-10 sammenlignet med pasienter operert under generell anestesi med sevofluran..

En av de nylige studiene av effekten av anestesi på risikoen for tilbakevendende ondartede svulster ble utført hos pasienter som gjennomgikk radikal prostatektomi for prostatakreft. Biokjemiske markører som indikerer tilstedeværelse av svulstgjentakelse (prostata-spesifikt antigen) ble påvist hos 11 av 49 pasienter operert under kombinert anestesi (generell + epidural) og hos 17 av 50 operert under “ren” generell anestesi. Samtidig var det ingen forskjeller mellom gruppene når det gjelder overlevelse over 4,5 års oppfølging. Dette kan skyldes det lille antallet pasienter som er inkludert i studien..

En retrospektiv studie, som inkluderte 655 pasienter fra to svenske klinikker, avdekket en signifikant reduksjon i dødeligheten innen 1-5 år etter kirurgi hos pasienter operert for endetarmskreft og fikk langvarig EA tidlig i postoperativ periode, sammenlignet med de som fikk CPA med morfin ( 25% og 34%). Imidlertid ble ingen slik avhengighet funnet hos pasienter operert for tykktarmskreft..

Det er flere studier som har evaluert effekten av analgesi på overlevelsen til pasienter med kolorektal kreft. Og disse resultatene er heterogene. En randomisert kontrollert studie, som inkluderte 177 pasienter som gjennomgikk tarmreseksjoner, viste en forbedring i langtidsresultatene hos pasienter operert under kombinert anestesi (generell + epidural) og som ikke hadde metastaser ved baseline. I gruppen hvis pasienter utelukkende ble operert under generell anestesi, var risikoen for død i løpet av de neste 1,5 årene etter operasjonen 4,65 ganger høyere.

I en annen studie hadde EA ingen signifikant effekt på tilbakefall av tykktarmskreft (13% i EA-gruppen og 16% i sammenligningsgruppen), selv om det var en klar positiv trend hos pasienter over 64 år. Kanskje dette skyldes overvekt av mindre aggressive former for kreft hos eldre pasienter..

Dermed kan effekten av regional anestesi på gjentakelsesfrekvensen avhenge av typen ondartet svulst (graden av aggressivitet), pasientenes alder og tumorens plassering (kolon, endetarm). Hos eldre og senile pasienter kan den positive effekten av EA være mer uttalt, muligens på grunn av et mindre aggressivt forløp av selve sykdommen..

Til dags dato er det ingen data fra potensielle kliniske studier som vurderer effekten av regional anestesi / analgesi på de langsiktige resultatene av onkologiske operasjoner..

Den positive effekten av regionalbedøvelse er overbevisende demonstrert i en rekke eksperimentelle studier. I en av nøkkelstudiene ble det vist at både anestesi med sevofluran og laparotomi undertrykker kreftfunksjonen til mononukleære celler (T-hjelpere), mens tilsetning av spinalanestesi som komponent reduserer denne negative effekten betydelig. I den samme studien ble en signifikant lavere forekomst av levermetastaser notert i Sevoflurane + SA-gruppen sammenlignet med den "rene" Sevofluran-gruppen..

I en annen eksperimentell studie førte generell anestesi med halotan under laparotomi til en 17 ganger økning i forekomsten av levermetastaser (alt dette skjedde på bakgrunn av en signifikant reduksjon i den cytotoksiske aktiviteten til NCC). Tilsetningen av CA til generell anestesi med halotan reduserte denne indikatoren med 70%.

Når vi oppsummerer det ovennevnte, kan vi konkludere med at muligheten for regionalbedøvelse til å forbedre de langsiktige resultatene av kirurgiske inngrep i onkologi forklares av følgende faktorer:

  • regional anestesi svekker den immunsuppressive effekten av selve det kirurgiske inngrepet;
  • regional anestesi og analgesi (spesielt nevroaksial) undertrykker den neuroendokrine stressresponsen;
  • når den brukes som en komponent i kombinert anestesi, reduserer regionalbedøvelse de nødvendige dosene av inhalasjonsanestetika som har en immunsuppressiv effekt;
  • postoperativ regional analgesi reduserer behovet for immunsuppressive opioide analgetika.

Foreløpig er det startet en rekke potensielle randomiserte studier av effekten av regional anestesi / analgesi på frekvensen av tilbakefall av ondartede svulster. Imidlertid, med tanke på varigheten av observasjon av langsiktige resultater, kan de nærmeste dataene innhentes tidligst innen 5 år..

Effekt av blodtransfusjon

Perioperativ blodtransfusjon er assosiert med økt risiko for gjentakelse av kreft. Allogent blod har en immunsuppressiv effekt (såkalt "transfusjonsassosiert immunmodulering"). Det er laboratoriebevis for en reduksjon i antall NCC- og T-hjelperceller, samt en reduksjon i produksjonen av cytokiner, spesielt IL-2 og interferon-y.

I en av studiene ble pasienter operert for magekreft delt inn i to grupper, hvorav den ene ble transfusert med allogent blod, og den andre med autologt blod. I begge gruppene i den tidlige postoperative perioden var det en reduksjon i produksjonen av interferon-γ, antall T-hjelperceller, så vel som forholdet mellom T-hjelpere / T-drapere, som var mer uttalt på bakgrunn av allogen blodtransfusjon. I gruppen som mottok autologt blod, 5 dager etter operasjonen, ble indikatorene ovenfor normale, mens immunosuppresjon forble i gruppen med allogent blod..

Siden 1973, da konseptet med immunmodulering indusert av blodtransfusjon ble foreslått, har det vært en mening om økt risiko for metastase hos pasienter som fikk blodkomponenter i den perioperative perioden. En metaanalyse har vist at denne dommen er sant, spesielt for pasienter med kolorektal kreft..

Hypotermi

Perioperativ hypotermi er assosiert med økt risiko for sårinfeksjon. Vedlikehold av normotermi er mer effektivt for å forhindre sårinfeksjon enn antibiotikaprofylakse. Generell anestesi i kombinasjon med hypotermi bidrar til undertrykkelse av den cellulære lenken til immunitet, spesielt aktiviteten til NCC, med en økning i frekvensen av kreft tilbakefall i eksperimentet..

Hos pasienter som ble operert i bukorganene, økte en intraoperativ kroppstemperatur til 35,5 ° C den immunsuppressive effekten av kirurgisk inngrep. Hypotermi stimulerer glukokortikoid og sympatiske responser, muligens bestemmer nettopp dette immunsuppresjon.

Konklusjon

Kirurgiske inngrep i onkologi ledsages av et betydelig antall kreftutfall. Risikofaktorer er både selve operasjonen og rekke medikamenter som brukes til anestesi og postoperativ analgesi. Grunnlaget for deres negative effekt er immunsuppresjon, primært undertrykkelse av den cellulære koblingen av immunitet.

Til tross for at de fleste studier i dette området har eksperimentell karakter, kan det trekkes visse konklusjoner om de negative effektene av alle inhalasjonsanestetika, barbiturater, ketamin, delvis benzodiazepiner og fentanyl. Av legemidlene som brukes til postoperativ smertelindring, morfin (sannsynligvis promedol), øker klonidin risikoen for tilbakefall av kreft.

Propofol, regional bedøvelse og analgesi med lokalbedøvelse, tramadol, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, selektive COX-2-hemmere spiller en positiv rolle (immunokonservativ og til tider immunstimulerende effekt). Videre, fremfor alt, er det behov for kliniske studier på dette området.

Artikler Om Leukemi